Η φυματίωση εξακολουθεί να αποτελεί ένα από τα σοβαρότερα προβλήματα της ιατρικής τις τελευταίες δεκαετίες, στις ανεπτυγμένες χώρες. Στα μέσα της δεκαετίας του 1980 σημειώθηκε, διεθνώς, σταδιακή αύξηση τόσο της επίπτωσης, όσο και της ανθεκτικότητας του μυκοβακτηριδίου tuberculosis στα πρωτεύοντα αντιφυματικά φάρμακα.

     Κατά γενική ομολογία, αυτή η αύξηση αποδίδεται σε τρεις βασικούς παράγοντες. Συγκεκριμένα, στη νόσο του ΑΙDS, στη μαζική μετανάστευση πληθυσμών από χώρες με μεγάλη επίπτωση φυματίωσης και τον εφησυχασμό στις τοπικές κοινωνίες των αναπτυγμένων χωρών.

     Ο γγ Δημόσιας Υγείας, Γιάννης Μπασκόζος, ο οποίος συμμετείχε σε τεχνική ενημέρωση που πραγματοποιήθηκε σήμερα στο περιθώριο των εργασιών της 67ης Συνόδου του ΠΟ Υγείας Ευρώπης, στη Βουδαπέστη, ανέφερε ότι «δεν υπάρχουν “υγειονομικά σύνορα” και η Ευρώπη δεν μπορεί να είναι οχυρό απέναντι στους κινδύνους και τις προκλήσεις για την προστασία της δημόσιας υγείας. Η μόνη δυνατή λύση είναι οι κοινές στρατηγικές, ο συντονισμός των κοινών δράσεων, η ανταλλαγή τεχνογνωσίας και οι ορθές πρακτικές».

 ΤΙ ΓΙΝΕΤΑΙ ΣΤΗΝ ΕΛΛΑΔΑ

     Ο κ. Μπασκόζος σημείωσε πως δεν θα πρέπει να αγνοηθεί και το γεγονός ότι, από τα διαθέσιμα στοιχεία, κατά την τελευταία πενταετία έχει παρατηρηθεί αύξηση του αριθμού των περιπτώσεων φυματίωσης σε ασθενείς που ανήκουν σε ευάλωτες κοινωνικές ομάδες (ασθενείς με HIV λοίμωξη, κρατούμενους, χρήστες ουσιών).

     Σύμφωνα με τα συγκεντρωτικά δεδομένα του ΚΕΕΛΠΝΟ, η αναλογία των κρουσμάτων φυματίωσης είναι 60% Έλληνες και 40% αλλοδαποί, με τους Έλληνες να είναι μεγαλύτερης ηλικίας, έχοντας προσβληθεί από τη νόσο σε μικρότερη ηλικία, ενώ οι αλλοδαποί ασθενείς είναι κυρίως σε παραγωγική ηλικία.

  Ενδιαφέρον παρουσιάζουν τα στοιχεία στις δομές φιλοξενίας προσφύγων και μεταναστών, όπου σήμερα τα καταγραφέντα περιστατικά αντιστοιχούν στο 20% των συνολικών περιστατικών σε αλλοδαπούς. Το αντίστοιχο ποσοστό το 2015 ήταν μόλις 2%, αλλά, όπως κατέστη σαφές, το αυξημένο ποσοστό οφείλεται στην πρόσβαση που έχουν οι πρόσφυγες και μετανάστες σε υπηρεσίες υγείας εντός των δομών.

     Πάντως, όπως τόνισε ο γγ Δημόσιας Υγείας, σύμφωνα με τα τελευταία στοιχεία από το Εθνικό Κέντρο Αναφοράς Μυκοβακτηριδίων που εδρεύει στο Γενικό Νοσοκομείο Αθήνας «Η ΣΩΤΗΡΙΑ», το διάστημα 2014-2017:

     – Ο αριθμός νέων περιπτώσεων φυματίωσης παραμένει στα ίδια επίπεδα.

     – Η τάση για αύξηση του ποσοστού απομόνωσης στελεχών στον γηγενή πληθυσμό, το οποίο πλέον ξεπερνά το ποσοστό απομόνωσης από τους αλλοδαπούς, εξακολουθεί να υφίσταται και μετά το 2014.

     – Παρατηρείται μείωση της ανθεκτικότητας στα πρωτεύοντα αντιφυματικά φάρμακα, με εξαίρεση της στρεπτομυκίνης, η οποία παραμένει περίπου στα ίδια επίπεδα.

     – Αύξηση της ανθεκτικότητας στους Έλληνες για SM και INH.

     – Μείωση των MDR στελεχών που εξακολουθεί να αφορά σχεδόν αποκλειστικά τους αλλοδαπούς.

ΤΙ ΠΡΕΠΕΙ ΝΑ ΓΙΝΕΙ ΓΙΑ ΝΑ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΤΕΙ Η ΦΥΜΑΤΙΩΣΗ ΣΤΗΝ ΕΛΛΑΔΑ

     Όπως επισήμανε στην ομιλία του ο κ. Μπασκόζος, τα κυριότερα προβλήματα που δυσχεραίνουν την προσπάθεια αντιμετώπισης της φυματίωσης στην Ελλάδα, μεταξύ άλλων, είναι η έλλειψη εθνικού προγράμματος για τον έλεγχο της φυματίωσης και η υποστελέχωση και υποχρηματοδότηση των αντιφυματικών τμημάτων και ιατρείων, στα εργαστήρια των οποίων πραγματοποιούνται εξετάσεις για τη διάγνωση της φυματίωσης.

     Επίσης, αναφέρθηκε στην υποστελέχωση των διευθύνσεων δημόσιας υγείας, την ασυνέχεια στη διαθεσιμότητα ορισμένων αντιφυματικών φαρμάκων, στην έλλειψη προγραμμάτων επιβλεπόμενης χορήγησης θεραπείας (DOT), στην οικονομική κρίση, αλλά και στις περικοπές που έχουν γίνει στην υγεία τα προηγούμενα χρόνια.

     Ο γγ Δημόσιας Υγείας, ολοκληρώνοντας την ομιλία του, μίλησε για μία σειρά δράσεις που έχουν προαχθεί για να αντιμετωπιστεί το πρόβλημα. Αυτές αφορούν επιπλέον μέτρα καταγραφής και επεξεργασίας των επιδημιολογικών δεδομένων και υλοποίηση προγραμμάτων πρόληψης και εφαρμογής ορθών εμπειρικών θεραπευτικών σχημάτων.

         Όπως υπογράμμισε, όσον αφορά τη νοσηλεία των ασθενών θα πρέπει να προβλέπεται η απομόνωση, σε ειδικούς χώρους, των βακτηριολογικά θετικών περιπτώσεων και να θεσπιστεί με νομοθετική ρύθμιση η επιτηρούμενη χορήγηση θεραπείας (DOT) στις περιπτώσεις πολυανθεκτικής φυματίωσης, αλλά και σε όλες, για οποιονδήποτε λόγο, τις προβληματικές περιπτώσεις.

     Τέλος, ο κ. Μπασκόζος έκανε λόγο για επίβλεψη της ολοκλήρωσης της θεραπείας των ασθενών αλλά και τη χημειοπροφύλαξη των μεταναστών, δεδομένου ότι οι περισσότεροι είναι νεαρής ηλικίας, καθώς και για την ανάγκη να οργανωθούν κατάλληλοι χώροι υποχρεωτικής απομόνωσης, οι οποίοι να διαθέτουν άριστο σύστημα εξαερισμού.

ΑΠΕ-ΜΠΕ

Η φλεβική ανεπάρκεια ενοχοποιείται για την εμφάνιση των κιρσών στα κάτω άκρα και δυστυχώς, θα πρέπει να τονιστεί πως η συχνότητα των κιρσών αγγίζει το 60% όσων είναι άνω των 65 ετών, ενώ για τους νεότερους ασθενείς, ακόμη και για όσους είναι 20-35 ετών, η φλεβική ανεπάρκεια μπορεί να εμφανιστεί εξαιτίας της έλλειψης βαλβίδων των φλεβών της κοιλιάς.

Η χρόνια στάση του αίματος εντός των φλεβών οδηγεί σταδιακά σε χρόνια φλεγμονή του δέρματος, σε έκζεμα, οίδημα και τελικώς παραμόρφωση. Οι φλέβες διογκώνονται, γίνονται ελικοειδείς, πιέζουν το δέρμα, το λεπταίνουν αυξάνοντας τον κίνδυνο αυτόματης αιμορραγίας ή αιμορραγίας μετά από τραυματισμό.

Ο ασθενής υποφέρει στην καθημερινή του ζωή από κράμπες, καυσαλγίες, αδυναμία παραμονής του σε όρθια στάση, παραισθησίες, μουδιάσματα, φαγούρα και αίσθημα βάρους και τάσεως. Η κατάσταση αυτή, αν μείνει χωρίς θεραπεία οδηγεί σε περαιτέρω βλάβες των ιστών, σε θρόμβωση των φλεβών, χρόνια δερματίτιδα και τελικά άτονο έλκος .

Συντηρητική αντιμετώπιση της φλεβικής ανεπάρκειας

Η συντηρητική αγωγή περιλαμβάνει τα φλεβοτονικά φάρμακα και τις ελαστικές κάλτσες ή καλσόν διαβαθμισμένης συμπίεσης, καθώς και τα γενικά μέτρα όπως αθλητικές δραστηριότητες (περπάτημα, κολύμπι, ποδήλατο, τζόκινγκ), μπάνιο με κρύο νερό και μασάζ από το κάτω μέρος του ποδιού προς τα επάνω.

Επεμβατική θεραπεία της φλεβικής ανεπάρκειας

Περιλαμβάνει την κλασική μέθοδο με αφαίρεση όλης της σαφηνούς φλέβας, την οποία όμως δεν εφαρμόζουμε πλέον από το 2007 και μετά. Μόνο στην περίπτωση που η μείζων σαφηνής είναι επιφανειακή σε απόσταση < 0,5 εκατοστά από το δέρμα δεν ενδείκνυται η ενδοσκοπική τεχνική με laser αλλά η τμηματική σαφηνεκτομή.

Η καλύτερη λύση είναι η υβριδική μέθοδος δηλ.η αφαίρεση του επιφανειακού τμήματος με μικροχειρουργική τεχνική και laser ablation του κεντρικότερου τμήματος μέχρι την σαφηνομηριαία βαλβίδα. Η ελάσσων σαφηνής φλέβα απαγορεύεται πλέον να γίνεται με σαφηνεκτομή, για να μην τραυματιστεί το σαφηνές νεύρο.

Με τη συσσωρευμένη εμπειρία που υπάρχει στην αντιμετώπιση των φλεβικών παθήσεων το ενδοαυλικό laser αποτελεί τη «χρυσή επιλογή», παγκοσμίως. Ακόμα και σε προχωρημένες καταστάσεις (στάδιο 5 και 6) εφαρμόζουμε τις ενδοσκοπικές τεχνικές, με κυρίαρχο το laser 1470 nm το οποίο είναι ανώδυνο λόγω της μεγάλης απορρόφησής του στο νερό. Ακόμα και σαφηνείς φλέβες διαμέτρου 2,8- 3 εκατοστά μπορούν να διορθωθούν με τις νέες οπτικές ίνες κυκλικής εκπομπής radial emission. Πριν 10 χρόνια υπήρχε το laser 980 nm, το οποίο μετά την τεχνολογική  εξέλιξή του στα 1470 nm, κατορθώσαμε τη γρηγορότερη κινητοποίηση του ασθενούς, αλλά και να μην χρειάζεται καθόλου παυσίπονα μετεγχειρητικά.

Εκτός από το ενδοαυλικό laser χρησιμοποιούμε  σε μικρότερο αριθμό περιστατικών, τον καθετήρα ραδιοσυχνοτήτων Rf . Από την προσωπική αλλά και διεθνή εμπειρία, θεωρώ ότι είναι δυνατή η σύγκλιση φλεβών μέχρι 1,3 εκατοστά, δηλαδή σε πιο πρώιμα στάδια φλεβικής ανεπάρκειας.

Τέλος, από το 2015  χρησιμοποιούμε και μια νέα ενδοσκοπική τεχνική, την ΜΟCA (mechanical obstruction chemical ablation) με τον καθετήρα clarivein. Με αυτή τη μέθοδο δεν εφαρμόζουμε θερμική ενέργεια όπως στο laser και τις ραδιοσυχνότητες, αλλά μηχανική και χημική ενέργεια με σκληρυντικό φάρμακο.

Ο περιορισμός που υπάρχει είναι ότι δεν μπορούμε να επέμβουμε σε δύο πόδια ταυτόχρονα λόγω του ορίου δόσης του φαρμάκου. Έτσι λοιπόν, η μέθοδος που υπερτερεί είναι το ενδοαυλικό laser γιατί είναι γρήγορη, ανώδυνη, αναίμακτη και αποτελεσματική, ενώ ο χρόνος αποθεραπείας δεν ξεπερνά τις τέσσερις με έξι ημέρες ακόμα και στις σοβαρές περιπτώσεις, αντίθετα με την παλιά κλασσική μέθοδο που έφτανε τον 1 μήνα και περισσότερο.

Τα πλεονεκτήματα της επέμβασης με laser

• Πραγματοποιείται με τοπική αναισθησία και μέθη .
  • Διαρκεί 40-50 λεπτά για το κάθε σκέλος και δεν απαιτεί τομές.
  • Αποκαθίσταται η χαλάρωση και η σωστή λειτουργία των φλεβών χωρίς αφαίρεση των σαφηνών.
  • Πραγματοποιείται με σεβασμό των ιστών χωρίς τραύμα και με βάση τη φυσιολογική λειτουργία των φλεβών.
  • Διορθώνεται η δυσλειτουργία των βαλβίδων.
  • Έχει άριστο αισθητικό αποτέλεσμα, διότι δεν αφήνει ουλές και ελαχιστοποιεί το ενδεχόμενο μολύνσεων και μετεγχειρητικού πόνου.
  • Ο ασθενής παραμένει στο νοσοκομείο μόνο για λίγες ώρες.
  • Δεν χρειάζεται μετεγχειρητική φροντίδα, όπως η παλιά μέθοδος, διότι δεν έχει χειρουργικό τραύμα.
  • Δεν έχει τις υποτροπές των κλασσικών μεθόδων .
  • Ο ασθενής επιστρέφει στις καθημερινές του δραστηριότητες πιο σύντομα από ποτέ.

Όσο γρηγορότερα διαγνωσθεί η φλεβική ανεπάρκεια τόσο καλύτερα θα αντιμετωπισθεί, στην αρχή συντηρητικά και αργότερα επεμβατικά. Η επιτυχία και η αποτελεσματικότητα ξεπερνούν το 95% όταν η κλασική μέθοδος δεν ξεπερνούσε το 60%. Αυτό οφείλεται αφενός στο φαινόμενο της νεοαγγειογένεσης, που παρατηρείται μετά από σαφηνεκτομή σε μεγάλο βαθμό και αφετέρου στο ότι η επέμβαση με laser γίνεται ολοκληρωτικά με καθοδήγηση υπερήχου. Με αυτόν τον τρόπο μπορούν να εντοπίζονται φλέβες εσωτερικά που δεν είναι ορατές με γυμνό μάτι και που μπορεί να δημιουργήσουν πρόβλημα μετά από καιρό, αν δεν αντιμετωπισθούν.

Ένα ακόμα πλεονέκτημα του ενδοσκοπικού laser είναι ότι δεν τραυματίζονται νεύρα, ούτε ιστοί, δεν καταστρέφονται φλέβες ζωτικές και υγιείς, καθώς και ότι εντοπίζουμε πλέον τις πάσχουσες φλέβες με μεγάλη ακρίβεια . Οι δυνατότητές του είναι μεγάλες, η συσσωρευμένη εμπειρία μας  κάνει καλύτερους και η τεχνολογική εξέλιξη διευρύνει τους ορίζοντες αντιμετώπισης της νόσου.

Για περισσότερες πληροφορίες επισκεφτείτε την ιστοσελίδα www.iliasxar.gr ή επικοινωνήστε με το κ. Χαράλαμπο Ηλία, Αγγειοχειρουργός, τηλ.: 2107296277, 6944261464.