Αν έχετε αναρωτηθεί γιατί οι έφηβοι δυσκολεύονται να κοιμηθούν νωρίς και μοιάζουν μόνιμα κουρασμένοι το πρωί, η απάντηση δεν βρίσκεται στην τεμπελιά αλλά στη βιολογία τους. Το φαινόμενο που οι επιστήμονες αποκαλούν social jet lag περιγράφει την ασυμφωνία ανάμεσα στο εσωτερικό βιολογικό ρολόι και τις απαιτήσεις της καθημερινότητας, όπως το πρωινό σχολικό ωράριο (Roenneberg et al., 2012).

Κατά την εφηβεία, το κιρκαδικό σύστημα μετατοπίζεται φυσιολογικά. Η μελατονίνη, η ορμόνη που ρυθμίζει τον ύπνο, εκκρίνεται πιο αργά το βράδυ, οδηγώντας σε καθυστέρηση της νύστας (Crowley et al., 2018). Έτσι, οι έφηβοι δεν αισθάνονται έτοιμοι για ύπνο πριν τα μεσάνυχτα. Ωστόσο, οι υποχρεώσεις της ημέρας απαιτούν πρωινό ξύπνημα, δημιουργώντας μια χρόνια κατάσταση στέρησης ύπνου — ένα καθημερινό «jet lag» χωρίς μετακίνηση.

Η κατάσταση αυτή επιδεινώνεται από σύγχρονες συνήθειες. Η έκθεση σε μπλε φως από κινητά και οθόνες το βράδυ καταστέλλει περαιτέρω τη μελατονίνη, καθυστερώντας ακόμη περισσότερο την έναρξη του ύπνου. Παράλληλα, η έλλειψη ύπνου επηρεάζει τις ορμόνες της όρεξης: μειώνεται η λεπτίνη και αυξάνεται η γκρελίνη, οδηγώντας σε αυξημένη πείνα και προτίμηση για ανθυγιεινές τροφές (Carskadon, 2011). Έτσι δημιουργείται ένας φαύλος κύκλος ανάμεσα στον κακό ύπνο και τη διατροφή.

Οι επιπτώσεις επεκτείνονται και στο ορμονικό σύστημα της ανάπτυξης. Η αυξητική ορμόνη (GH), που εκκρίνεται κυρίως κατά τον βαθύ ύπνο, μειώνεται όταν ο ύπνος είναι ανεπαρκής, επηρεάζοντας κρίσιμες διαδικασίες σωματικής ανάπτυξης και αποκατάστασης.

Παράλληλα, διαταράσσεται η κορτιζόλη, η βασική ορμόνη του στρες, η οποία φυσιολογικά ακολουθεί έναν σαφή κιρκαδικό ρυθμό: χαμηλά επίπεδα τη νύχτα και κορύφωση τις πρώτες πρωινές ώρες. Στην περίπτωση του social jet lag, η ασυμφωνία μεταξύ βιολογικού

και κοινωνικού χρόνου οδηγεί σε απορρύθμιση αυτού του ρυθμού, με αποτέλεσμα μια κατάσταση που μοιάζει με χρόνιο στρες και επηρεάζει τη διάθεση, τη συγκέντρωση και τη μεταβολική ισορροπία.

Σε επίπεδο εγκεφάλου, η χρόνια στέρηση ύπνου επηρεάζει κρίσιμες δομές. Ο ιππόκαμπος, που είναι υπεύθυνος για τη μάθηση και τη μνήμη, δεν μπορεί να επεξεργαστεί αποτελεσματικά τις πληροφορίες της ημέρας, ενώ η αμυγδαλή —κέντρο των συναισθημάτων— γίνεται πιο ευαίσθητη και αντιδραστική. Το αποτέλεσμα είναι μειωμένη συγκέντρωση, δυσκολία στη μάθηση και αυξημένη συναισθηματική αστάθεια (Crowley et al., 2018).

Ένα ακόμη χαρακτηριστικό του social jet lag είναι η έντονη διαφορά μεταξύ καθημερινών και Σαββατοκύριακου. Οι έφηβοι συχνά προσπαθούν να αναπληρώσουν τον χαμένο ύπνο κοιμώμενοι αργότερα και ξυπνώντας πιο αργά. Ωστόσο, αυτή η πρακτική μετατοπίζει

ακόμη περισσότερο το βιολογικό τους ρολόι, ενισχύοντας την απορρύθμιση και δυσκολεύοντας την επιστροφή στην καθημερινότητα (Roenneberg et al., 2012).

Οι συνέπειες είναι σημαντικές: μειωμένη σχολική απόδοση, αυξημένο άγχος, καταθλιπτική διάθεση και μεταβολικές διαταραχές. Για τον λόγο αυτό, η American Academy of Pediatrics έχει προτείνει την καθυστέρηση της έναρξης των σχολείων (late school start), αναγνωρίζοντας ότι ακόμη και μικρές αλλαγές στο ωράριο μπορούν να βελτιώσουν τον

ύπνο, τη γνωστική απόδοση και τη συνολική υγεία των εφήβων (American Academy of Pediatrics, 2014).

Το social jet lag μάς υπενθυμίζει, ότι ο ύπνος δεν είναι πολυτέλεια αλλά βασική βιολογική ανάγκη. Και ίσως το πιο σημαντικό ερώτημα δεν είναι γιατί οι έφηβοι κοιμούνται αργά, αλλά γιατί τους ζητάμε να λειτουργούν σε ένα ωράριο που δεν είναι φτιαγμένο για αυτούς.

• Η Ελένη Περράκη είναι πνευμονολόγος, εξειδικευμένη στις διαταραχές ύπνου. Είναι από το 2002 συνεργάτης της κλινικής ύπνου του νοσοκομείου Ευαγγελισμός, ενώ το ιατρείο της βρίσκεται επί της οδού Ζωοδόχου Πηγής 4, στο Χαλάνδρι.

Με ιδιαίτερο ενδιαφέρον αναμένει η επιστημονική κοινότητα τα αποτελέσματα κλινικών μελετών που τρέχουν αυτή τη στιγμή, για την ανίχνευση βιοδεικτών, οι οποίοι θα προβλέπουν αν ο ασθενής θα ανταποκριθεί στη θεραπεία κατά της παχυσαρκίας, καθώς και αν η απώλεια βάρους του θα αφορά κυρίως λίπος ή μυική μάζα.

Όπως εξηγεί στο Πρακτορείο FM και στην εκπομπή της Τάνιας Μαντουβάλου 104,9 MYΣΤΙΚΑ ΥΓΕΙΑΣ» η Γενική Ιατρός, επιστημονική συνεργάτης της Ιατρικής Σχολής του ΕΚΠΑ Ευανθία Παπαγεωργίου, ένα ποσοστό ασθενών που δεν είναι αμελητέο, γύρω στο 10-20% εμφανίζει πολύ μικρή απώλεια βάρους, ακόμα και μηδενική. Η αιτία όπως λέει, είναι πολυπαραγοντική, καθώς εμπλέκονται νευροορμονικοί μηχανισμοί, γενετικοί παράγοντες, ένοχα γονίδια, ή ακόμα και το ίδιο το μεταβολικό προφίλ του ασθενή. «Αυτή τη στιγμή δεν υπάρχει κλινικά καθιερωμένος βιοδείκτης, που να δρα προγνωστικά. Στην κλινική πράξη υπάρχει συσκευή που μετρά τη σύσταση του σώματος, δηλαδή ποσοστό λίπους, μυικής μάζας, κυτταρικής μάζας και νερού, καθώς και τον ρυθμό του μεταβολισμού.

Και από κει συμπεραίνουμε κλινικά αν υπάρχει αντίσταση στην ινσουλίνη. Δύο ή περισσότερες μετρήσεις μας δείχνουν αν ο ασθενής χάνει μυική μάζα ή λίπος και έτσι διαπιστώνουμε αν υπάρχει ανταπόκριση στην αγωγή». Η κ. Παπαγεωργίου στη συνέντευξη που ακολουθεί, παρουσιάζει τα βασικά σημεία της σύγχρονης κλινικής πρακτικής, τα συχνότερα λάθη των ασθενών, τις διαφορές μεταξύ των διαθέσιμων φαρμάκων, καθώς και τα νεότερα δεδομένα από κλινικές μελέτες και real-world data που διαμορφώνουν το μέλλον της θεραπείας της παχυσαρκίας.

Ερ: Ποιο είναι το σωστό πρώτο βήμα;

Απ:Το σωστό πρώτο βήμα είναι η συνειδητοποίηση ότι κάποιος νοσεί, καθώς η παχυσαρκία είναι νόσος. Και για αυτό ακριβώς τον λόγο, όπως για κάθε νόσημα έτσι και για αυτό, χρειάζεται να απευθυνθεί σε ειδικά εκπαιδευμένο γιατρό και να ακολουθήσει τις οδηγίες του. Δεν ξεχνάμε ότι σε κάθε νόσημα απαιτείται εξατομίκευση στη διαχείριση του ασθενή.

Ερ: Τι πρέπει να γνωρίζει κάποιος που σκέφτεται να ζητήσει ιατρική βοήθεια;

Απ: Να είναι προετοιμασμένος για μία σειρά εργαστηριακών και ενδεχομένως απεικονιστικών εξετάσεων, αλλά και για το γεγονός ότι θα πρέπει να ακολουθήσει διατροφή και άσκηση, γιατί ένα φάρμακο μόνο του δεν αρκεί. Επίσης, να μην είναι αρνητικός στη λήψη φαρμακευτικής αγωγής, γιατί αυτό είναι κάτι που ενίοτε συναντάμε στους ασθενείς. Πάνω από όλα, θα πρέπει να γνωρίζει ότι η διαδικασία απώλειας βάρους απαιτεί συνέπεια, υπομονή, επιμονή και μακροχρόνια συνεργασία με τον θεράποντα γιατρό: γενικό γιατρό, ή παθολόγο, ή διαβητολόγο, ή ενδοκρινολόγο.

Ερ: Ποια είναι τα πιο συχνά λάθη που κάνουν οι ασθενείς ;

Απ: Δεν ακολουθούν διατροφή και άσκηση, δεν είναι συνεπείς στην ιατρική παρακολούθηση, ή δεν έχουν καθόλου ιατρική παρακολούθηση και αποφασίζουν μόνοι τους τη δοσολογία, ή την αλλαγή της, με μόνο κριτήριο το πόσο μεγάλη και γρήγορη απώλεια βάρους επιθυμούν. Ακόμη επηρεάζονται από αναρτήσεις άλλων ασθενών στα social media, που και αυτοί λαμβάνουν φαρμακευτική αγωγή χωρίς ιατρική παρακολούθηση, ή και από εκπομπές που δεν έχουν κανένα επιστημονικό υπόβαθρο.

Ερ: Είναι όλα τα φάρμακα που κυκλοφορούν ίδια, ή υπάρχουν σημαντικές διαφορές;

Απ: Τα περισσότερα φάρμακα ανήκουν στην ίδια κατηγορία, τους GLP1 αγωνιστές και έχουν τον ίδιο τρόπο χορήγησης. Υπάρχουν όμως, κάποιες διαφορές και για αυτό κρίνεται απαραίτητη η εξατομίκευση στην διαχείριση του ασθενή. Για παράδειγμα ένα από τα φάρμακα έχει πάρει έγκριση ακόμα και στη χώρα μας για παιδιά κάτω των 12 ετών. Κάποια φάρμακα επίσης έχουν περισσότερες ανεπιθύμητες ενέργειες από κάποια άλλα. Πιθανώς, να μην είναι ανεκτά από κάποιους ασθενείς. Άρα μπορεί να μιλάμε για μία κοινή κατηγορία φαρμάκων, αλλά με διαφορές ανάμεσα τους .

Ερ: Τα παιδιά παίρνουν την ίδια δόση με τους ενήλικες και τι είδους παρενέργειες παρουσιάζουν;

Απ: Τα παιδιά παίρνουν την ίδια δόση με τους ενήλικες και παρουσιάζουν τις ίδιες παρενέργειες. Επίσημα, η σεμαγλουτίδη έχει πάρει έγκριση από τον Οργανισμό Τροφίμων και Φαρμάκων των ΗΠΑ (FDA), από τον Ευρωπαϊκό Οργανισμό Φαρμάκων (ΕΜΑ) και από τον ΕΟΦ για παιδιά άνω των 12 ετών που είναι παχύσαρκα ή υπέρβαρα και έχουν συν νοσηρότητες. Είναι σημαντικό για τα παιδιά, γιατί έτσι προλαμβάνεται, ή αποτρέπεται η παχυσαρκία στο μέλλον, καθώς επίσης και ο διαβήτης.

Γιατί έως και 20% των ασθενών δεν ανταποκρίνεται στη θεραπεία-Βιοδείκτες θα προβλέπουν αν θα χάσεις κυρίως λίπος ή μυική μάζα

Ερ: Ποιοι ασθενείς δεν ανταποκρίνονται καθόλου σε αυτές τις θεραπείες και γιατί;

Απ:Υπάρχει ένα ποσοστό ασθενών που δεν είναι αμελητέο, γύρω στο 10-20% που εμφανίζει πολύ μικρή απώλεια βάρους, ακόμα και μηδενική. Η αιτία είναι πολυπαραγοντική. Εμπλέκονται νευροορμονικοί μηχανισμοί, όπως για παράδειγμα, μειωμένη ευαισθησία των υποδοχέων, στους GLP1 αγωνιστές. Δηλαδή λαμβάνουν ένα φάρμακο αυτής της κατηγορίας, αλλά οι υποδοχείς τους δεν το δεσμεύουν. Ενοχοποιούνται ακόμη γενετικοί παράγοντες, ή διαφορές σε γονίδια που σχετίζονται με την όρεξη, ή και το ίδιο το μεταβολικό προφίλ του ασθενή, μπορεί να έχει πολύ σοβαρή ινσουλινοαντίσταση και να μην ανταποκρίνεται. Επίσης, η μη επίτευξη θεραπευτικής δόσης, λόγω ανεπιθύμητων ενεργειών, πχ ναυτία ή εμέτους. Οπότε χρειάζεται, είτε να υποδοσολογήσει την αγωγή, ή ακόμη και να τη διακόψει πρόωρα.

Ερ: Υπάρχει τρόπος να προβλέψετε την αντίσταση του ασθενή στην θεραπεία; Αναζητούνται σε επίπεδο μελέτης βιοδείκτες που να δείχνουν ποιος θα χάσει λίπος και ποιος μυϊκή μάζα;

Απ:Αυτό ίσως είναι και το πιο επίκαιρο ερώτημα, όχι μόνο των ασθενών, αλλά και όλων των γιατρών που ασχολούμαστε με την παχυσαρκία. Δεν μπορούμε να προβλέψουμε με ακρίβεια πριν τη θεραπεία, αν θα ανταποκριθεί ο ασθενής. Αυτή τη στιγμή δεν υπάρχει κλινικά καθιερωμένος βιοδείκτης, που να δρα προγνωστικά. Όμως, τρέχουν κλινικές μελέτες εξέτασης βιοδεικτών, οι οποίοι θα προβλέπουν αν ο ασθενής θα έχει αντίσταση και αν θα χάσει μυική μάζα ή λίπος. Ακόμη δεν έχουμε κάποια δημοσιευμένα στοιχεία, αλλά αναμένουμε τα αποτελέσματα με ιδιαίτερο ενδιαφέρον. Στην κλινική πράξη, υπάρχει συσκευή που μετρά τη σύσταση του σώματος, δηλαδή ποσοστό λίπους, μυικής μάζας, κυτταρικής μάζας, και νερού, καθώς και τον ρυθμό του μεταβολισμού. Και από κει συμπεραίνουμε κλινικά αν υπάρχει αντίσταση στην ινσουλίνη. Δύο ή περισσότερες μετρήσεις μας δείχνουν αν ο ασθενής χάνει μυική μάζα ή λίπος και έτσι, διαπιστώνουμε αν υπάρχει ανταπόκριση στην αγωγή.

Ερ: Αυτή τη στιγμή πόσο από το βάρος που χάνεται είναι λίπος και πόσο μυϊκή μάζα;

Απ: Στις κλινικές μελέτες η λιπώδης μάζα μπορεί να έχει απώλεια από 65-80% και η άλιπη μάζα μπορεί να έχει απώλεια 20-35%. Τα ποσοστά αυτά όμως, έχουν εξαχθεί από άτομα που ακολουθούσαν προγράμματα διατροφής και άσκησης, δεν ήταν ηλικιωμένοι και λάμβαναν επαρκή ποσότητα πρωτεΐνης.

Αντενδείξεις και όρια της φαρμακευτικής αγωγής – Τι γνωρίζουμε για μακροχρόνια χρήση

Ερ: Αν έπρεπε να βάλετε ένα όριο, ποιος δεν πρέπει να πάρει αυτά τα φάρμακα;

Απ: Εδώ υπήρχε ένα θολό τοπίο, το οποίο πλέον φαίνεται να ξεκαθαρίζει. Υπάρχουν κατηγορίες ασθενών που δεν μπορούν να ακολουθήσουν αυτή την αγωγή, όπως άτομα άνω των 75 ετών, έγκυες και θηλάζουσες, άτομα με ιστορικό μυελοειδούς καρκινώματος του θυρεοειδούς, άτομα με υποτροπιάζοντα επεισόδια παγκρεατίτιδας και άτομα αλλεργικά στις εν λόγω δραστικές ουσίες. Ωστόσο σε κάποιες άλλες περιπτώσεις μπορούμε να δώσουμε το φάρμακο με φειδώ και να παρακολουθούμε στενά τους ασθενείς. Δηλαδή με προσοχή μπορούν να λάβουν τη φαρμακευτική αγωγή, άτομα με χολοκυστίτιδα και χολολιθίαση, άτομα με ιστορικό διαταραχών πρόσληψης τροφής και άτομα με γαστροπάρεση. Ασθενείς με Δείκτη Μάζας Σώματος κάτω από 27 χωρίς συν νοσηρότητες, κανονικά θα έπρεπε να δοκιμάζουν πρώτα με διατροφή και άσκηση.

Ερ: Υπάρχουν δεδομένα για χρήση πάνω από 3–5 χρόνια;

Απ: Για ουσίες όπως η σεμαγλουτίδη έχουμε μελέτες δύο ετών και real world data, δηλαδή μελέτες στο πεδίο, 4 ετών. Για παλιότερα φάρμακα της κατηγορίας όπως η λιραγλουτίδη έχουμε δεδομένα για πάνω από πέντε έτη. Για νεότερα φάρμακα όπως η τιρζεπατίδη δεν υπάρχουν δεδομένα μακροχρόνιας χρήσης, γιατί η κυκλοφορία της είναι πολύ πρόσφατη και άρα αναμένουμε τα αποτελέσματα.

Ερ: Ποιο είναι το μέλλον αυτών των φαρμάκων; Ποια θα είναι τα φάρμακα της επόμενης γενιάς και πότε αναμένονται;

Απ: Το μέλλον αυτών των φαρμάκων είναι λαμπρό. Η παχυσαρκία έχει πλέον φαρμακευτική αγωγή και αυτή είναι μία πρώτη μεγάλη νίκη. Υπάρχουν φάρμακα αυτή τη στιγμή, που βρίσκονται σε μελέτες φάσης 2 και 3, ή ήδη έχουν πάρει έγκριση από FDA και EMA και αναμένονται και στη χώρα μας. Δύο από αυτά που θα κυκλοφορήσουν το επόμενο διάστημα, θα είναι διαθέσιμα και σε μορφή δισκίου, κάτι που θα κάνει ευκολότερη τη συμμόρφωση των ασθενών, εφόσον θα είναι ευκολότερη η λήψη.

ΑΠΕ-ΜΠΕ